Interacties van atorvastatine met andere geneesmiddelen
Atorvastatine wordt door miljoenen mensen gebruikt, vaak naast andere medicijnen. Juist die combinaties bepalen voor een groot deel het risico op bijwerkingen, met name spierschade. De redactie legt uit via welke routes interacties ontstaan, welke combinaties het meest relevant zijn en wat je als gebruiker zelf kunt doen.
Hoe atorvastatine wordt verwerkt
Na inname wordt atorvastatine via de darm opgenomen en vervolgens door de lever opgevangen. Voor die opname in de levercel is een transporteiwit nodig, OATP1B1. In de lever wordt atorvastatine grotendeels afgebroken door het enzym CYP3A4, dat ook een groot deel van alle andere geneesmiddelen verwerkt.
Een overzicht van de farmacokinetiek door Lennernäs beschrijft hoe de werkzame metabolieten van atorvastatine bijdragen aan de lange werkingsduur. De biologische beschikbaarheid is relatief laag, wat betekent dat een remming van de afbraak in darm en lever de concentratie in het bloed sterk kan verhogen.
Wanneer een ander middel CYP3A4 of OATP1B1 blokkeert, stijgt de hoeveelheid atorvastatine in het bloed. Dat versterkt niet alleen het cholesterolverlagende effect, maar ook het risico op bijwerkingen. Omgekeerd kunnen middelen die CYP3A4 juist activeren, de werking verzwakken.
Daarnaast speelt erfelijkheid mee. Varianten in het gen SLCO1B1, dat codeert voor OATP1B1, verhogen het risico op statinegerelateerde spierklachten. Dit is vooral beschreven voor simvastatine, maar geldt in mindere mate ook voor atorvastatine.
De belangrijkste interacties
De meest relevante interacties ontstaan met sterke CYP3A4-remmers. Daartoe behoren bepaalde antibiotica, schimmelmiddelen en middelen tegen hiv of hepatitis C. Een wetenschappelijke verklaring van de American Heart Association, onder leiding van Wiggins, geeft per combinatie aanbevelingen.
| Middel of groep | Mechanisme | Gevolg en gebruikelijk advies |
|---|---|---|
| Claritromycine, erytromycine | CYP3A4-remming | Hogere statinespiegel; tijdelijk stoppen of dosis beperken |
| Itraconazol, ketoconazol | Sterke CYP3A4-remming | Combinatie vermijden of statine onderbreken |
| Ciclosporine | Remming van OATP1B1 en CYP3A4 | Sterk verhoogde spiegel; vaak gecontra-indiceerd |
| Hiv-proteaseremmers | CYP3A4-remming | Dosisbeperking of andere statine |
| Gemfibrozil | Remming van transport en glucuronidering | Verhoogd risico op myopathie |
| Fusidinezuur (systemisch) | Onduidelijk, ernstige gevallen gemeld | Statine tijdelijk stoppen |
| Rifampicine | CYP3A4-inductie | Verminderde werking van atorvastatine |
Ook matige remmers zoals diltiazem, verapamil en amiodaron kunnen de spiegel verhogen, al is het effect kleiner. Bij colchicine, dat bij jicht en sommige hartaandoeningen wordt gebruikt, zijn gevallen van spierschade beschreven in combinatie met statines.
In Nederland signaleert het apotheeksysteem dit soort combinaties automatisch. Toch is het verstandig om bij elke nieuwe voorschrijver te melden dat je een statine gebruikt, zeker als je een kuur krijgt bij de huisartsenpost of in het buitenland.
Grapefruitsap en andere voedingsmiddelen
Grapefruitsap remt CYP3A4 in de darmwand. Een studie van Lilja en collega’s liet zien dat grote hoeveelheden grapefruitsap de bloedspiegel van atorvastatine duidelijk verhoogden, terwijl pravastatine, dat niet via CYP3A4 wordt afgebroken, nauwelijks werd beïnvloed.
Het effect hangt af van de hoeveelheid. Een glas per dag heeft een beperkt effect; meerdere glazen per dag of geconcentreerd sap kunnen een relevante stijging veroorzaken. Ook pomelo en bittere sinaasappel bevatten verwante stoffen.
Alcohol heeft geen directe farmacokinetische interactie met atorvastatine, maar overmatig drinken belast de lever en verhoogt het risico op afwijkende leverwaarden. Matigen is dus verstandig.
Rode-gistrijst is een bijzonder geval. Het bevat monacoline K, een stof die chemisch identiek is aan de statine lovastatine. Combineren met atorvastatine komt neer op het gebruik van twee statines tegelijk en wordt afgeraden. De EU heeft de toegestane hoeveelheid monacolines in supplementen inmiddels beperkt.
Supplementen en sportgerelateerde middelen
Veel sporters gebruiken naast hun medicatie supplementen. De meeste, zoals eiwitpoeder of creatine, hebben geen bekende interactie met atorvastatine. Wel zijn er enkele aandachtspunten.
- Sint-janskruid activeert CYP3A4 en kan de werking van atorvastatine verminderen
- Niacine in hoge doses verhoogt het risico op spierklachten in combinatie met statines
- Producten met ‘cholesterolverlagende’ kruiden kunnen ongemerkt statine-achtige stoffen bevatten
- Co-enzym Q10 wordt vaak gebruikt tegen spierklachten; het bewijs daarvoor is wisselend, maar een schadelijke interactie is niet beschreven
Gebruikers van anabole steroïden combineren soms statines om de verslechtering van het lipidenprofiel tegen te gaan. Daarbij worden ook orale steroïden gebruikt die de lever belasten. Het risico op lever- en spierproblemen kan dan oplopen, en er is geen medische onderbouwing voor deze praktijk.
Intensieve, ongewone inspanning kan bij statinegebruikers sterkere stijgingen van CK veroorzaken. In combinatie met een interagerend middel neemt het risico op ernstige spierschade toe. Donkere urine na zware inspanning is een reden om direct een arts te raadplegen.
Wat je zelf kunt doen
De belangrijkste maatregel is een actueel medicatieoverzicht. Neem dat mee naar elke arts, tandarts of specialist en vermeld ook supplementen en kruidenmiddelen. De apotheek kan op verzoek een medicatiebeoordeling doen.
Krijg je een korte antibioticakuur met claritromycine? Vraag dan of het nodig is om de atorvastatine tijdelijk te onderbreken. Bij een kuur van een week heeft een korte pauze nauwelijks invloed op het cardiovasculaire risico.
Let op signalen van spierschade: onverklaarde spierpijn, zwakte, kramp of donkere urine. Bij zulke klachten moet een arts de CK bepalen, zeker als je recent een nieuw middel bent gaan gebruiken.
Stop nooit zelf met atorvastatine zonder overleg. Vaak is er een alternatief, zoals een andere statine die minder afhankelijk is van CYP3A4, bijvoorbeeld rosuvastatine of pravastatine.
Conclusies van de redactie
Atorvastatine wordt afgebroken door CYP3A4 en opgenomen via OATP1B1. Middelen die deze routes remmen, zoals bepaalde antibiotica, schimmelmiddelen, ciclosporine en hiv-remmers, kunnen de spiegel sterk verhogen.
Het belangrijkste gevolg van zo’n interactie is een verhoogd risico op spierschade. Grapefruitsap in grote hoeveelheden, rode-gistrijst en sint-janskruid zijn de bekendste voedings- en supplementfactoren.
Een volledig medicatieoverzicht, alertheid op spierklachten en overleg met de apotheker zijn de beste bescherming.
Verder lezen? Bekijk ook onze artikelen over wat klinische studies laten zien over atorvastatine, over rode-gistrijst als cholesterolverlager en over CK-waarden bij sporters.
Literatuur
- Wiggins BS, Saseen JJ, Page RL 2nd, et al. Recommendations for management of clinically significant drug-drug interactions with statins and select agents used in patients with cardiovascular disease: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2016;134(21):e468–e495.
- Neuvonen PJ, Niemi M, Backman JT. Drug interactions with lipid-lowering drugs: mechanisms and clinical relevance. Clin Pharmacol Ther. 2006;80(6):565–581.
- Lennernäs H. Clinical pharmacokinetics of atorvastatin. Clin Pharmacokinet. 2003;42(13):1141–1160.
- Lilja JJ, Kivistö KT, Neuvonen PJ. Grapefruit juice increases serum concentrations of atorvastatin and has no effect on pravastatin. Clin Pharmacol Ther. 1999;66(2):118–127.
- SEARCH Collaborative Group. SLCO1B1 variants and statin-induced myopathy—a genomewide study. N Engl J Med. 2008;359(8):789–799.
- Newman CB, Preiss D, Tobert JA, et al. Statin safety and associated adverse events: a scientific statement from the American Heart Association. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2019;39(2):e38–e81.
